Selon les Échos, qui ont eu accès au PLFSS 2021, l’objectif national de dépenses de l’assurance maladie (ONDAM) serait en pleine « explosion » du fait du COVID. Le gouvernement anticipe donc une continuation de l’épidémie l’an prochain. Au total, l’addition s’élève à plus de 10 milliards cette année, et à plus de 7 milliards en 2021. Cette prévision intègre le coût des tests, qui est d’ores et déjà colossal. Les complémentaires santé seront inévitablement mises à contribution. Toute la question est désormais de savoir si l’assurance-maladie peut survivre à cette épreuve…
Le COVID devient un problème majeur pour les finances publiques aussi à cause des dépenses qu’il occasionne par sa simple curation. Selon les Échos, l’ONDAM devrait fortement augmenter dès 2020 pour intégrer les opérations directement liées au coronavirus. Parmi celles-ci, on trouve notamment le remboursement des tests effectués en masse depuis plusieurs mois, dont l’addition s’élève à au moins 2 milliards.
Le COVID constitue un choc important pour les finances sanitaires, et de nouvelles mesures verront sans doute le jour dans les mois à venir.
L’ONDAM 2020 a explosé
Alors que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 avait prévu des dépenses d’assurance-maladie de seulement 205 milliards, l’addition finale, après COVID, devrait s’élever à 215 milliards. Ce bond de 5% en cours d’année tranche avec l’extrême modération historique de l’objectif. Rappelons que le gouvernement, dans la loi de financement initiale, avait déjà consenti à un effort de 5 milliards (soit + 2,5%) par rapport à 2019.
Au total, les dépenses de l’assurance-maladie seront donc passées en un an de 200 à 215 milliards, soit une évolution inimaginable il y a encore quelques mois. Cette rupture impose au gouvernement d’apporter un correctif en cours d’année à l’occasion du PLFSS 2021, qui fera sans doute couler beaucoup d’encre.
Une fois les textes connus, il sera possible d’analyser en détail l’impact sanitaire direct du virus sur les dépenses publiques. Mais tout indique que les seuls tests déployés partout en France coûteront en fin d’année au moins 2 milliards €. Ils font l’objet d’un remboursement de près de 80€ par tests.
L’ONDAM, kesako ?
Depuis la réforme Juppé des années 95… l’assurance-maladie doit respecter un objectif de dépenses pour équilibrer son budget : l’objectif national de dépenses de l’assurance-maladie, déterminé par la loi de financement de la sécurité sociale. Il s’agit d’un objectif… parce qu’il ne saurait être question de refuser de soigner les patients faute d’argent. Si des épidémies frappent comme le coronavirus, il est assez naturel que l’objectif soit dépassé. D’une manière générale, les pouvoirs publics ont tenté, ces dernières années, de rapprocher la revalorisation annuelle de l’ONDAM et l’inflation. En 2020, l’objectif explose donc…
La tendance se confirme en 2021
Autre nouvelle notable : le gouvernement anticipe un nouveau bond de l’ONDAM à 222 milliards en 2021. Là encore, il s’agirait d’une hausse de près de 3,5% en un an, chiffre situé dans la fourchette haute des évolutions pratiquées ces dernières années. Entre 2019 et 2021, les dépenses d’assurance maladie auront bondi en France de plus de 10%.
Cette forte hausse s’explique notamment par un nouvelle programmation de 2 milliards pour les tests COVID en 2021. Le ministère de la santé semble annoncer des tests salivaires en plus des tests PCR.
Dans tous les cas, le choc du COVID sur les dépenses de santé sera majeur et semble parti pour durer.
Il va falloir payer
Toute la difficulté consiste désormais à savoir, dès lors que la crise du COVID semble produire une augmentation durable des dépenses publiques (ce qui paraît discutable pour une crise ponctuelle), comment adapter les recettes du régime à cette brutale inflation. Sur ce point, le gouvernement ne dispose guère d’outils très innovants pour agir. Sauf à diminuer certains remboursements contestables (notamment sur la « petite médecine » comme le Doliprane, ou sur des placebos), on voit mal comment il pourrait ne pas augmenter les cotisations. Ou la part des remboursements confiés aux complémentaires santé.
Dans tous les cas, au déficit des retraites va s’ajouter le déficit de l’assurance-maladie, désormais, aggravé par la baisse des cotisations que crée l’effondrement de la masse salariale. On imagine mal que le gouvernement fasse vivre jusqu’en 2022 la fiction d’une traversée sans encombre de ce fleuve bien agité…
Qui finance l’assurance-maladie ?
Il est bien fini le temps où l’assurance-maladie était financée par les cotisations des assurés. Désormais la CSG pèse plus dans ses recettes que les cotisations (un gros tiers pour la CSG, un petit tiers pour les cotisations). La TVA apporte un important complément avec près de 20% des recettes. C’est ce qu’on appelle la fiscalisation des recettes de sécurité sociale, système largement pratiqué par les pays du nord de l’Europe.
L’assurance maladie peut-elle survivre à cette épreuve ?
Structurellement, l’assurance maladie se trouve désormais confrontée à un déséquilibre majeur entre les recettes potentielles espérées par les modes de financement actuels (notamment par la CSG, mais aussi par les cotisations) et les importantes dépenses qu’elle inscrit dans ses marbres. Assez inévitablement, les pouvoirs publics vont donc être conduits à poser la question d’une réforme de son financement pour éviter un déficit pérenne négatif pour l’image de la France… et pour la qualité de sa signature.
Plusieurs pistes seront donc à ouvrir, toutes difficiles pour les pouvoirs publics. Le réflexe habituel consistera à relever les cotisations (par une augmentation du taux de la CSG par exemple). Mais le président a promis qu’il n’y aurait aucune augmentation d’impôt (au moins jusqu’à 2022…). L’autre astuce consiste à diminuer les remboursements. Là encore, la mesure est difficile à expliquer politiquement, après le fantasme (nourri par Agnès Buzyn) d’un zéro reste à charge en santé).
Une troisième hypothèse est celle d’une banqueroute de l’assurance maladie.
Le rôle des complémentaires santé est à repenser
Dans cet ensemble, le rôle des complémentaires santé sera supposé évoluer assez rapidement. Le débat mené dès cet été sur une contribution exceptionnelle des mutuelles pour restituer une partie du « magot » non consommé pendant le confinement, montre bien que les acteurs complémentaires et l’acteur monopolistique ont aujourd’hui des trajectoires de dépenses à l’orthogonale.
Le débat latent d’une autre répartition des dépenses entre les différents acteurs pourrait donc ressurgir. Reste à savoir dans quel sens. Tout dépendra de la capacité des organismes complémentaires à s’émanciper des logiques étatiques pour proposer une vraie rupture avec le monopole de l’assurance-maladie. Mais on n’y est pas encore.
