Un rapport sur les mutuelles préconise de ne pas réformer notre système de santé

Par Élise Rochefort

Par lettre de mission du 21 janvier 2026, le ministre de l'Économie, la ministre de la Santé et la ministre de l'Action et des comptes publics ont confié à quatre personnalités qualifiées une mission sur l'articulation entre l'assurance maladie obligatoire (AMO) et les assurances maladie complémentaires (AMC). Les travaux ont été conduits de janvier à juillet 2026, avec l'appui de deux rapporteures de l'Inspection générale des affaires sociales et de l'Inspection générale des finances. Le rapport final, daté de septembre 2026 et présenté dans la presse le 23 septembre, compte 111 pages et 22 recommandations. Il précise que son contenu n'engage que ses signataires.

Les signataires sont Élisabeth Hubert, ministre de la Santé et de l'Assurance maladie en 1995 ; Franck von Lennep, conseiller maître à la Cour des comptes, ancien directeur de la Sécurité sociale ; Nicolas Bouzou, économiste, fondateur du cabinet Asterès ; Stéphane Junique, président du groupe VYV et vice-président de la Fédération nationale de la Mutualité française. L'annexe de présentation des membres indique que le cabinet Asterès « compte des complémentaires santé parmi ses clients ».

L'état des lieux

Le rapport établit le déficit de l'assurance maladie à 15,9 milliards d'euros en 2025. En l'absence de mesures correctrices, il le projette à 15,1 milliards en 2027 et à 17,7 milliards en 2029.

Le niveau de protection est présenté comme élevé. Le reste à charge des ménages représente 10,2 % de la dépense de santé, pour une moyenne européenne de 14,8 %. 96,6 % de la population dispose d'une complémentaire, bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire compris.

Les organismes complémentaires ont financé 12,8 % de la consommation de soins et de biens médicaux en 2024. Cette part varie selon les postes : 3,8 % des dépenses hospitalières, 14,8 % des soins ambulatoires, 10,9 % des médicaments, 48,5 % des soins dentaires, 50,6 % des audioprothèses, 68,2 % de l'optique.

Les cotisations ont augmenté de 6 % en 2023 et de 8 % en 2024. Le rapport attribue cette hausse à trois facteurs : la croissance des prestations, notamment liée à l'élargissement du panier du contrat responsable ; des charges de gestion qui ne baissent pas ; une fiscalité en hausse. Les charges de gestion représentaient 18,8 % des cotisations en 2024, soit 8,8 milliards d'euros, contre 18,7 % en 2011. Cinquante et un organismes affichaient un taux supérieur à 25 % ; ils représentent 8,5 % des cotisations, et 19,7 % des cotisations en contrats individuels.

La taxe de solidarité additionnelle (TSA), collectée par les complémentaires sur les cotisations, a rapporté 0,4 milliard d'euros en 2000 et 6,1 milliards en 2025. Sur ce dernier montant, 3,5 milliards ont financé la complémentaire santé solidaire, qu'elle avait vocation à financer ; le reliquat a été affecté à l'assurance maladie obligatoire. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 y a ajouté une taxe exceptionnelle de 2,05 %, d'un rendement de 1,1 milliard d'euros, assortie d'un gel des cotisations. Le rapport écrit que cette mesure « témoigne de la méconnaissance du mode de fonctionnement de ces organismes par le législateur ».

Le marché compte 397 organismes exerçant une activité d'assurance santé, contre une trentaine au Royaume-Uni. Il est segmenté entre actifs, couverts par des contrats collectifs aidés et cofinancés par l'employeur, et retraités, dont les cotisations sont plus élevées et progressent plus vite. Le rapport relève dans le même temps que le taux d'effort des actifs est supérieur à celui des retraités, quel que soit le niveau de vie considéré.

Sur la gouvernance, le rapport constate que le principe « qui co-paie, co-décide », posé par la loi de 2004, n'a pas été mis en œuvre. Les transferts de dépenses de l'AMO vers les complémentaires interviennent « par à-coups, sans trajectoire d'ensemble ». Le comité de dialogue avec les organismes complémentaires, installé en 2022, a cessé de se réunir.

Les scénarios écartés

La mission a examiné quatre architectures alternatives. La privatisation de l'assurance maladie obligatoire est écartée comme une rupture avec l'histoire de la protection sociale française. La « Grande Sécurité sociale » — remboursement intégral par l'AMO d'un panier opposable — est écartée au motif de son coût, estimé lors de travaux antérieurs à 22,5 milliards d'euros pour les finances publiques, dans un pays dont le taux de prélèvements obligatoires atteint 45,3 % du PIB. L'extension du régime d'Alsace-Moselle est écartée faute d'évaluation de ses effets. Le bouclier sanitaire, plafonnant le reste à charge, est jugé porteur de nombreuses questions opérationnelles non résolues.

La mission retient une voie intermédiaire : le décroisement partiel, qui confie certains postes de dépense à un seul financeur.

Les propositions

Les 22 recommandations s'organisent en cinq axes.

Le statut. Les organismes complémentaires deviendraient des « organismes d'assurance santé » (ODAS), investis de trois missions : le remboursement des soins, la prévention, notamment en entreprise, l'accompagnement des parcours. Une instance permanente de concertation réunirait l'État, l'assurance maladie et les ODAS ; les compétences de l'Unocam seraient renforcées ; une trajectoire pluriannuelle de répartition des financements entre AMO, ODAS et assurés serait soumise au Parlement.

Le panier. L'intégration d'un acte au panier de l'AMO serait subordonnée à une évaluation scientifique et médico-économique de la Haute Autorité de santé. Le contrat responsable serait remplacé par un « contrat essentiel », seul éligible aux avantages fiscaux et sociaux. En seraient exclus, à titre d'exemple, les médicaments remboursés à 15 %, les cures thermales et les prestations de professionnels non inscrits au répertoire partagé des professionnels de santé. Le rapport prévoit que l'intégralité des gains fiscaux soit réinjectée dans une baisse de la TSA.

Les transferts. Les ODAS prendraient en charge l'optique et les audioprothèses encore financées par l'AMO, soit respectivement 350 et 450 millions d'euros, ainsi que le transport sanitaire programmé, poste qui représente 6,4 milliards d'euros de dépenses pour l'AMO. Les simulations de la mission, réalisées sur le modèle de micro-simulation de la DREES, chiffrent le transfert entre 1,6 et 5,1 milliards d'euros selon le périmètre retenu ; le chiffrage haut correspond à un scénario qui basculait en contrepartie les dépenses d'hospitalisation vers l'AMO, volet que la recommandation n° 6 ne reprend pas explicitement. Le rapport indique qu'une baisse de la TSA de 3 à 11 points pourrait compenser ce transfert. Les restes à charge après AMO augmenteraient d'environ 60 euros par an pour les plus de 70 ans dans le premier scénario, et d'environ 120 euros par an pour les 60-80 ans dans le second. La mission recommande par ailleurs d'étudier le transfert aux employeurs des indemnités journalières des premiers jours d'arrêt maladie, sous réserve d'une concertation avec les partenaires sociaux et d'une étude de compatibilité avec l'alinéa 11 du préambule de la Constitution de 1946.

La liberté et la protection. Les ODAS pourraient proposer des franchises optionnelles sur leurs garanties, en ville comme à l'hôpital, notamment sur le forfait journalier, sans perte des avantages fiscaux du contrat essentiel, ainsi que des bonus liés au respect de parcours de prévention. Elles seraient invitées à consacrer au moins 2 % de leurs cotisations à la prévention. En contrepartie, la prévoyance serait généralisée à tous les salariés par la négociation collective, l'interdiction de sélection des risques selon l'état de santé serait inscrite dans la loi, et un fonds de péréquation entre actifs et retraités modestes serait créé par accord de place. À défaut d'accord, une « C2S séniors » serait étudiée.

Les données et la simplification. Les ODAS accéderaient à certaines données individuelles — vaccinations, dépistages, arrêts de travail de plus d'un mois — sous réserve du consentement de l'assuré, avec des contrôles de la CNIL et de l'Autorité de contrôle prudentiel et de résolution. Leurs données de remboursement seraient appariées au système national des données de santé. Un plan commun de lutte contre la fraude s'appuierait sur la loi de juin 2026. Les règles de participation financière à l'hôpital seraient simplifiées et plafonnées, et l'information des assurés sur les frais de gestion renforcée.

Ce que le rapport ne mesure pas

Le rapport ne chiffre pas l'effet de ses propositions sur le niveau des cotisations. Il relève lui-même que les franchises optionnelles « pourraient peser davantage sur les ménages en moins bonne santé, et donc sur les plus âgés » et produire des effets de démutualisation sur le marché individuel. Le transfert des indemnités journalières n'est pas chiffré. L'enquête sur les dépenses de prévention des complémentaires repose sur un échantillon partiel de quinze organismes, qui déclarent 565 millions d'euros de dépenses en 2025.

Les auteurs demandent que le rapport soit mis en œuvre « comme un tout » et mettent en garde contre la tentation d'en « grapiller » des mesures dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Le PLFSS pour 2027 doit être déposé à l'automne. Les positions des fédérations d'organismes complémentaires, des organisations syndicales et du Gouvernement sur le rapport n'étaient pas documentées à la date de rédaction.

Le rapport est remis. Sa traduction législative dépendra des arbitrages du prochain exercice budgétaire.